L’implementazione del Nurse Case Management nel processo di presa in carico del paziente con malattia cronica

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel rapporto pubblicato a settembre 2022 e presentato in occasione della prima riunione annuale dell’Heads of State and Government Group for the Prevention of NCDs “Invisible numbers: the true extent of noncommunicable diseases and what to do about them”, evidenzia che le malattie croniche (tra cui malattie cardiovascolari – cardiopatie e ictus -, cancro, diabete, malattie respiratorie croniche, patologie legate alla salute mentale), denominate anche “malattie croniche non trasmissibili” (MCNT) uccidono ogni anno 41 milioni di persone¹, pari al 74% di tutti i decessi a livello globale.

L’OMS, attraverso questo Rapporto vuole rafforzare la consapevolezza sulla gravità della portata, a livello mondiale, delle malattie croniche che rappresentano un’enorme spesa per le economie globali e nazionali. Il Documento dell’OMS, “Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013–2020, OMS – Global Strategy“  (ora esteso al 2030) delinea le azioni da attuarsi contro i principali fattori di rischio delle MCNT ed esorta ad un rafforzamento delle risposte dei sistemi sanitari nazionali²principalmente attraverso volontà politica, giusti interventi, assistenza sanitaria più solida, assistenza sanitaria primaria centrata sulla persona, difesa dei gruppi vulnerabili. Si tratta di principi che l’OMS riprende nel Global Report “Non communicable Diseases – Progress Monitor 2022 – Geneva: WHO“.

Case Management e Nurse Case Management nella presa in carico del paziente con malattia cronica

Il Case Management (di seguito CM) è un processo collaborativo di valutazione, pianificazione, facilitazione e coordinamento dell’assistenza che ha lo scopo di soddisfare i bisogni di salute e le esigenze sanitarie globali dell’individuo e della famiglia.  Nei processi di CM sanitari, i case manager sono professionisti dell’assistenza sanitaria che fungono da advocates³per sostenere, guidare e coordinare l’assistenza ai pazienti, alle famiglie e ai caregiver nel corso del loro viaggio verso la salute e il benessere. In questa prospettiva di azione, il CM assume valore quale approccio metodologico appropriato nel soddisfare i bisogni di salute del paziente/persona, sostenendo la sua qualità di vita, producendo risultati di qualità economicamente vantaggiosi.

Nello specifico, il Nurse case manager  si qualifica come case manager infermieristico chiamato a sviluppare un core competency avanzato che origina dai principi fondanti del CM assistenziale. Il successo dell’assistenza è determinato dalle conoscenze e dalle competenze professionali che i case manager, nei vari contesti di cura, applicano durante il processo di CM⁴.

Perez Rebecca, nel documento “Standards of practice for Case Management” (CMSA, 2016), mette a fuoco alcuni elementi chiave del CM, di seguito elencati: Guiding Principles⁵, Case Management Roles⁶, Responsibilities in continuum⁷, Standards of practice for Professional Case Management⁸ Components of the Case Management Process⁹.

Per Perez questi concetti costituiscono l’essenza per lo sviluppo di una pratica clinica e assistenziale, nonché condizione necessaria per l’efficacia dell’agire professionale. Il Codice Deontologico delle Professioni Infermieristiche (2019) all’ articolo 1 – Capo I – Principi e valori professionali, dichiara che “L’Infermiere è il professionista sanitario, iscritto all’ Ordine delle Professioni Infermieristiche, che agisce in modo consapevole, autonomo e responsabile. È sostenuto da un insieme di valori e di saperi scientifici. Si pone come agente attivo nel contesto sociale a cui appartiene e in cui esercita, promuovendo la cultura del prendersi cura e della sicurezza”. Nel Codice, i principi deontologici rendono espliciti i confini entro cui si realizza il lavoro di cura, ma l’agire deontologico necessita di confrontarsi con i criteri di qualità della cura e dell’assistenza che rappresentano la traduzione operativa dei principi deontologici stessi¹⁰.

Il supporto della letteratura scientifica per l’implementazione del Nurse Case Management nell’assistenza primaria – PHC

Una recente scoping review sui “Modelli organizzativi nell’assistenza sanitaria primaria per gestire le condizioni croniche” (Longhini et al. 2021), suggerisce che i modelli organizzativi di assistenza integrata (tra cui il CM), volti a gestire la “complessità” delle persone affette da multi-morbilità, possono portare a risultati di efficacia nell’assistenza primaria allo scopo di affrontare, a lungo termine, i bisogni degli individui. Questa revisione evidenzia che i modelli complessi, che integrano più interventi innovativi, sono correlati a risultati migliori in tutte le categorie di bisogno¹¹¹². Lo studio indica che servono maggiori e ulteriori sforzi sull’inclusione dei caregiver e sul coinvolgimento delle risorse sociali e della comunità, sottolineando l’importanza di dedicare particolare attenzione ai bambini e ai giovani adulti (ciò considerato l’aumento delle condizioni croniche che evolvono in condizioni multimorbose e di comorbilità, compresa l’area della salute mentale, che coinvolgono quella popolazione)¹³.

La popolazione con uno stato di salute con presenza di malattie croniche non trasmissibili e comorbilità, problemi di salute mentale e vulnerabilità sociale, limitazioni funzionali che compromettono il livello di autonomia nella soddisfazione delle ADL (Activities Daily Living) e IADL (Instrumental Activities of Daily Living), hanno generalmente bisogni sanitari complessi e fanno uso frequente dei servizi sanitari. Queste complesse esigenze sanitarie rendono difficile, per il sistema sanitario, fornire un’assistenza integrata e coordinata, evidenziando la necessità di migliorare la gestione delle cure per questa specifica popolazione.

Nello studio Realist Synthesis (RE)¹⁴, gli autori hanno maturato la seguente domanda di ricerca: “Come e in quali circostanze gli interventi di Case Management, in contesti di assistenza primaria, funzionano al fine di migliorare gli outcome delle persone affette da patologie croniche che fanno uso dei servizi sanitari?” La strategia di ricerca utilizzata nello studio RE aveva lo scopo di rispondere ai seguenti criteri: 1) popolazione: utenti adulti con malattie croniche non trasmissibili che fanno uso dei servizi sanitari; 2) intervento: il CM in un contesto di cure primarie con una valutazione post-intervento di CM; 3) esiti primari: l’integrazione dei servizi, l’uso del sistema sanitario, i costi e misure di outcome del paziente. La letteratura accademica e grigia è stata valutata per rilevanza e solidità (credibilità e affidabilità dei dati).

Revisori indipendenti hanno estratto i dati per identificare le configurazioni di contesto, di meccanismo ed esito. L’analisi delle configurazioni CMO (CMO = contesto + meccanismo = esito) (tabella 1) ha permesso di modificare una teoria del programma iniziale (basata sui risultati della revisione sistematica e altri documenti di letteratura concentrandosi maggiormente sulle risorse del CM) verso una teoria del programma raffinata (figura 1) da consentire generalizzazioni su che cosa, su come e perché il CM funziona. La teoria del programma perfezionata individua 4 risorse (pianificazione dell’assistenza, coordinamento e health care navigation, supporto all’autogestione e supporto ai medici) e include i meccanismi (nella figura 2 riferimento freccia centrale), indirizzati ai risultati del CM per gli utenti, in condizioni cronicità, che fanno ricorso frequente ai servizi sanitari.

Scarica qui la Tabella 1 – Le configurazioni CMO

La raffinata teoria del programma di CM (figura 1) suggerisce che un contesto con facile accesso a un case manager esperto e fidato, che assume un ruolo attivo nella pianificazione dell’assistenza e che fornisce un’assistenza completa in grado di sviluppare relazioni positive con i pazienti atte a favorire la fiducia reciproca, motiva sia la persona che il medico curante a impegnarsi nel programma di CM. Lo sviluppo di una relazione di fiducia tra paziente e medico favorisce l’impegno di entrambi: nell’ambito di tale relazione i pazienti si sentono sostenuti, rispettati, accettati e si impegnano maggiormente a comprendere il proprio piano di cura (aderenza del paziente al trattamento e alle raccomandazioni) e a capire come accedere ai servizi sanitari pertinenti (riduzione del ricorso all’assistenza sanitaria e dei costi). I pazienti sentono così che le loro preoccupazioni sono ascoltate (soddisfazione del paziente, stato di salute, qualità della vita), sono meno ansiosi e più sicuri nell’attività di self management (miglioramento delle capacità di autogestione). I medici, a loro volta, si sentono più supportati e hanno una comprensione più profonda della situazione del paziente.

Coinvolgere i pazienti nello sviluppo del proprio piano di cura, valutando i bisogni, stabilendone le priorità e raggiungendo un accordo sulle raccomandazioni di cura, spiegando il loro ruolo nella cura o incoraggiandoli a prendere le proprie decisioni in materia di salute, aiuta a garantire che i pazienti si sentano coinvolti nella loro cura e autogestiscano le loro condizioni. Un case manager calmo, fiducioso, sensibile, empatico, ispira fiducia ai pazienti, con conseguente efficacia del processo di educazione terapeutica e di empowerment. Queste relazioni forniscono una spiegazione causale del successo degli interventi di CM nel migliorare le esperienze dei pazienti e dei medici, i risultati complessivi della salute e nel ridurre i costi del sistema sanitario (esiti). L’affinamento della nostra teoria iniziale è consistito, per la maggior parte, nell’articolare ulteriormente i meccanismi, poiché la nostra teoria iniziale si concentrava maggiormente sulle risorse CM. La teoria del programma perfezionata suggerisce 4 risorse (pianificazione dell’assistenza, coordinamento e navigazione sanitaria, supporto all’autogestione e supporto ai medici) e include i meccanismi (freccia centrale), che collegano i contesti e i risultati della CM per gli utenti frequenti dei servizi sanitari con condizioni croniche.

Il ruolo del Nurse Case Management nella gestione dell’assistenza

Nello studio “Results of Nurse Case Management in Primary Health Care” (Doménech-Briz et al. 2020), gli autori hanno cercato di descrivere il ruolo del nurse case manager nella gestione dell’assistenza, focalizzandosi sugli aspetti che determinano la sua efficacia nell’affrontare le malattie croniche (miglioramento dello stato di salute, soddisfazione e partecipazione attiva) e la sua efficienza complessiva nel sistema sanitario (utilizzo delle risorse, costo delle cure)¹⁵.

Lo studio ha mostrato come, attraverso l’implementazione di un programma di NCM, sia stato possibile ridurre il ricorso al pronto soccorso, ai ricoveri e alle riammissioni in ospedale legati alle complicanze della malattia, con conseguente riduzione dei costi diretti e indiretti per il sistema sanitario e maggior attivazione delle risorse sociali. L’accessibilità all’assistenza e la relazione tra nurse case manager e paziente risultano essere punti di forza per il sistema sanitario; inoltre emerge l’importanza del nurse case manager come figura chiave nell’implementazione dei programmi di CM. Le evidenze mostrano al contempo la mancanza di evidence base practice a supporto e integrazione degli interventi di NCM; i risultati in termini di efficacia ed efficienza riscontrati non possono essere analizzati in modo più approfondito e generalizzato perché non esiste un modello teorico comune¹⁶che comprenda uniformemente tutte le pratiche d NCM. Tuttavia, lo studio sottolinea che il CM è un modello di pratica infermieristica avanzata.

Gli autori Joo e Liu (2021) attraverso una realist review¹⁷hanno esplorato i meccanismi causali che producono effetti positivi nel contesto di applicazione del CM¹⁸. Tali meccanismi sono riassumibili in alcuni punti:

• la durata dei servizi di CM (risulta che potrebbero essere necessari e appropriati circa 12 mesi di interventi per trattare efficacemente le condizioni complesse di cronicità e arrivare a una condizione di self management da monitorare in continuità);
• i servizi guidati da NCM con team multidisciplinari hanno maggior successo;
• l’aderenza e la dimostrazione evidence base practice (EBP) degli interventi di NCM hanno mostrato un ostacolo per l’assenza di linee guida standardizzate. Lo studio rivela che la formazione e l’aggiornamento dei professionisti dovrebbero essere assicurati per garantire una pratica basata sulle prove di efficacia;
• la varietà di servizi erogati di CM (sono stati forniti servizi di istruzione/educazione terapeutica, consulenza terapeutica e ascolto attivo, assistenza di follow-up e visite domiciliari programmate e non, contatti telefonici da parte del nurse case manager; supporto attivo al caregiver);
• i contatti frequenti da parte del nurse case manager risultano strategie di cura efficaci.

Questa revisione aggiunge ulteriori conferme sul miglioramento che il NCM può attivare nelle capacità di self-management, influenzando positivamente i cambiamenti psico-comportamentali delle persone affette da malattia cronica e con bisogni assistenziali complessi. Tuttavia, essa sottolinea la necessità di ulteriori ricerche per descrivere e misurare l’attività di NCM.

Il Self Management Support interventions: una strategia efficace per il miglioramento degli esiti delle cure

Gli interventi diretti nei confronti dell’assistito affetto da malattia cronica non trasmissibile, atti a favorire il supporto all’autogestione delle cure, sono determinati in relazione agli esiti del CM. La letteratura scientifica suggerisce e incoraggia il Self-Management Support (SMS) interventions soprattutto da parte degli infermieri dell’assistenza primaria. L’Institute of Medicine (IoM), (fondato nel 1970 come Institute of Medicine, la National Academy of Medicine -NAM – è una delle tre accademie che compongono le National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Accademie Nazionali degli Stati Uniti), nel 2004 si pronunciò con una definizione del SMS tuttora attuale, ovvero definì il SMS come “l’offerta sistematica di educazione e di interventi di supporto da parte del personale sanitario per aumentare le competenze e la fiducia dei pazienti nella gestione dei loro problemi di salute, compresa la valutazione regolare dei progressi e dei problemi, la definizione degli obiettivi e il supporto alla risoluzione dei problemi“.

Uno studio di scoping review condotto da Beaudin et al. (2022) ha mappato gli interventi integrati e non integrati di SMS¹⁹forniti dagli infermieri dell’assistenza primaria a persone con multimorbilità²⁰con physical chronic diseases (CD)e common mental disorders (CMD)²¹. Lo studio affronta la scarsità di dettagli²²a supporto dell’autogestione integrata per le persone con malattie croniche e disturbi mentali comuni e fornisce un quadro per descrivere meglio le sue caratteristiche.

Gli autori hanno utilizzato il modello di cura integrata “Rainbow Model of Integrated Care -RMIC²³(Valentijn et al. 2013) rappresentato nella figura 23, che si distingue perché offre sia un modello concettuale (caratterizzato da domini, tipi di integrazione, processi per identificare gli interventi di autogestione integrata e per analizzare i dati), che una tassonomia (tabella 2) per guidare e facilitare la descrizione degli interventi di ciò che costituisce l’integrazione dell’assistenza all’interno di diversi processi di integrazione nelle cure primarie. Dal punto di vista della persona assistita, aggiungono gli autori, l’integrazione delle cure può essere così riassunta “La mia assistenza è pianificata con persone che lavorano insieme per capire me e chi mi assiste, per darmi il controllo, per coordinare e fornire servizi per ottenere i miei migliori risultati”.

La tabella 2 mostra una sintesi delle strategie utilizzate da ciascun intervento SMS e delle relative componenti. Questa tassonomia è stata sviluppata e testata con un processo rigoroso e trasparente e permette un’ampia concettualizzazione degli SMS, facilita l’uso e la rendicontazione degli interventi di SMS.

Uno degli obiettivi prioritari degli interventi di SMS è l’assistenza incentrata sulla persona come […] prospettiva per migliorare il benessere complessivo di una persona che non si concentra esclusivamente su una particolare condizione […] (Valentijn et al. 2013). Per essere incentrati sulla persona, gli interventi di SMS devono presentare una prospettiva biopsicosociale della salute e basarsi sulle preferenze, i bisogni e i valori della persona. Gli interventi SMS clinicamente integrati devono essere basati sulla co-creazione del processo di assistenza tra l’infermiere e la persona, avere una responsabilità condivisa dimostrando un accordo congiunto sulla gestione clinica (tabella 3).

Beaudin e colleghi (2022) hanno identificato come caratteristica prioritaria di un SMS integrato la costituzione di una relazione basata sulla fiducia reciproca al fine di stabilire una partnership che […] promuova l’autonomia della persona e ne valorizzi le capacità finalizzate al mantenimento dello stato di benessere raggiunto e, avvalendosi anche del supporto del caregiver di riferimento, la incoraggi a coordinare la propria assistenza, quando possibile, e a sentirsi parte di un team. L’ascolto attivo e un atteggiamento empatico, che dimostri interesse e attenzione verso l’altro, sembrano favorire lo scambio di informazioni, la negoziazione e la continuità relazionale […].

Attraverso questo studio, il nurse case manager potrà avvalersi di strategie di intervento e raccomandazioni, sintetizzate in uno schema guida, per supportare la pratica del SMS integrato e l’accrescimento del “saper fare e del saper essere” nel processo di integrazione del SMS (figura 3).

La relazione infermiere-persona rimane un punto centrale dell’integrazione clinica degli SMS. In generale, l’implementazione di questi facilitatori dell’integrazione clinica dell’SMS richiederà cambiamenti a livello clinico e organizzativo; ciò richiederà il coinvolgimento e l’impegno del nurse case manager, degli assistiti, dei dirigenti impegnati nei vari ambiti di responsabilità.

Conclusione

Gli studi scientifici rivelano che il NCM si è dimostrato un valido modello di riferimento per affrontare la complessità dei bisogni della persona affetta da malattie croniche non trasmissibili. La sua applicabilità dovrà avvalersi di una metodologia condivisa e di una pianificazione degli interventi basata su criteri di qualità e di economicità in riferimento agli “Standards of practice for Professional case management” per implementare le skills, la tracciabilità e la replicabilità degli interventi nel CM process. Il “saper stare, il saper essere, il saper divenire” nella relazione infermiere-persona rappresentano il fulcro del processo di presa in carico nel continuum per l’efficacia del NCM. La formazione dovrà orientarsi a preparare infermieri motivati per accrescere capacità di gestione e coordinamento di interventi di assistenza integrata da esercitare, in collaborazione con altri professionisti, in contesti complessi e caratterizzati da costante innovazione.

L’attuale riorganizzazione nazionale dei servizi socio sanitari (a valere sui fondi del PNRR) offre grandi opportunità̀ per costruire nuove configurazioni della rete dei servizi (Casa della Comunità, Ospedale di Comunità, COT, ecc.), valorizzando gli aspetti di integrazione, e dove l’infermiere case manager sarà investito di autonomia professionale attraverso cui dimostrare il valore intellettuale della professione.

1. Ogni anno, 17 milioni di persone sotto i 70 anni muoiono a causa delle MCNT e l’86% di loro vive in Paesi a basso e medio reddito. Nella Regione Europea dell’OMS, le MCNT sono responsabili di circa il 90% dei decessi e dell’84% degli anni di vita con disabilità.
2. Per supportare i policy-makers, il 22 settembre 2022 l’Office for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases dello O.M.S. European Region, ha pubblicato la guida “Systems thinking for Noncommunicable disease prevention policy: guidance to bring systems approaches into practice” per elaborare soluzioni, attraverso un approccio sistemico, a problemi complessi influenzati da fattori in continua evoluzione, tra cui quelli individuali, di popolazione e delle organizzazioni.
3. Il termine “advocacy” nel CM viene usato costantemente per indicare una delle principali competenze dell’infermiere case manager. La traduzione letterale (“avvocatura”) “non è pertinente per la presenza di significati non applicabili nel contesto sanitario, tuttavia, gli autori Chiari e Santullo (2011) fecero richiamo “alla caratteristica attività dell’avvocato, in latino advocatus da advoco = voco + ad = chiamo a me, […]” molto utile per capire la prospettiva in cui agisce l’advocacy”.
4. Per realizzare questa funzione è richiesta una expertise che rende il professionista capace di eseguire una valutazione continua e un’analisi critica, di pianificare, monitorare e applicare una pratica etica e basata sull’evidenza, di organizzare e gestire efficacemente priorità concorrenti, di dimostrare di conoscere i servizi di assistenza sanitaria, le risorse della comunità, le leggi e i regolamenti applicabili, l’uso di tecnologie e degli strumenti dell’informazione sanitaria per la pratica del CM (Professional Case Management Roles and Responsibilities, CMSA Standards of Practice for Case Management, revised 2016).
5. ossia i principi che chiariscono e guidano la pratica professionale del case manager
6. ruolo determinato dalle conoscenze e dalle competenze professionali che i case manager, nei vari contesti di cura, applicano durante il processo di CM
7. che significa realizzare una valutazione continua e un’analisi critica, pianificare e di monitorare, applicare una pratica etica e basata sull’evidenza, organizzare e gestire efficacemente priorità concorrenti, dimostrare di conoscere i servizi di assistenza sanitaria, le risorse della comunità, le leggi e i regolamenti applicabili, l’uso di tecnologie e strumenti dell’informazione sanitaria per la pratica del CM
8. sono strumenti di metodo riconosciuti per la gestione di un processo, guida per portare la pratica del CM all’eccellenza (Evolution of the Standards of Practice for Case Management, CMSA Standards of Practice for Case Management, revised 2016,). Gli Standard esplorano le fasi di pianificazione, monitoraggio e valutazione dei risultati del processo di CM; si basano su raccomandazioni per la pratica e presentano una serie di funzioni, ruoli, responsabilità e relazioni fondamentali che sono parte integrante di un’efficace pratica interprofessionale del CM. Essi sono intesi come realistici e raggiungibili attraverso l’utilizzo di un appropriato e ragionevole giudizio clinico dei professionisti per quanto riguarda l’erogazione di servizi professionali di CM. Inoltre, gli Standard servono a descrivere, a tracciare e dimostrare l’ambito della pratica del CM a colleghi, agli stakeholder e ai datori di lavoro. Rappresentano il modello di riferimento a cui attenersi e in cui risiede la qualità dei risultati delle prestazioni. Gli Standard di Pratica del CM hanno lo scopo di comunicare il valore della professione, di enfatizzare la natura professionale e il ruolo del case manager come componente integrante e necessaria di un sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria in grado di rispondere coerentemente ai bisogni dell’assistenza e dimostrare l’aderenza alle normative attuali in ambito sanitario. Il team coinvolto nel processo di revisione degli Standard di Pratica per il Case Management (il CMSA nel 2016 ha revisionato gli Standard di Pratica del CM che rimangono simili e allineati a quelli pubblicati nel 2010) incoraggia una vigorosa discussione su ogni sezione e rende necessari alcuni aggiornamenti, laddove appropriati, per assicurare che gli standard rimangano pertinenti e riflettano le conoscenze e le pratiche attuali. Il comitato per gli standard ha riconosciuto l’importanza che i case manager basino la propria pratica individuale su risultati di ricerca validi e che partecipino a processi di ricerca, ai programmi e allo sviluppo di strumenti specifici per una pratica efficace del CM;
9. Il processo di CM è ciclico e ricorrente, piuttosto che lineare e unidirezionale. Le funzioni chiave del case manager, come la comunicazione, la facilitazione, il coordinamento, la collaborazione, l’advocacy, si verificano durante tutte le fasi del processo di CM e in costante contatto con la persona, i suoi famigliari e con chi se ne prende principalmente cura, e con gli altri membri del team di assistenza interprofessionale. Le fasi principali del processo di CM includono: 1. “Client Identification, Selection and Engagement in Professional Case Management”; 2. “Assessment and Opportunity Identification”; 3. “Development of the Case Management Plan of Care”; 4. “Implementation and Coordination of the Case Management Plan of Care”; 5. “Monitoring and Evaluationof the Case Management Plan of Care”; 6. “Closure of the Professional Case Management Services”. La valutazione continua da parte del case manager aiuta a stabilire l’efficacia della relazione tra “cliente” e case manager e la disponibilità del “cliente” a impegnarsi per la propria salute e il proprio benessere. Richiede l’uso di abilità comunicative efficaci come l’ascolto attivo, la conversazione significativa, il colloquio motivazionale e l’uso di domande aperte. La valutazione è un processo continuo, per determinare l’efficacia del piano di cura di CM e i progressi del “cliente” verso il raggiungimento degli obiettivi di “un’assistenza centrata sul cliente”.
10. Quali sono le basi scientifiche che supportano il lavoro dell’infermiere chiamato a realizzare la funzione di case manager all’interno di un modello organizzativo centrato sulla “Human Caring” e sui concetti di “Community Oriented Primary Care”?(FNOPI, Position Statement. L’infermiere di Famiglia e di Comunità 2020)
11. Lo studio rileva come necessaria una maggior coerenza e precisione nella descrizione degli interventi complessi, in tutte le loro componenti, al fine di rilevarne gli effetti, facilitarne la replicabilità dell’implementazione, utilizzare strumenti per valutare l’efficacia degli interventi e approfondire in quale misura questi interventi dovrebbero essere trasferibili nella pratica per massimizzarne l’efficacia.
12. Lo studio segnala inoltre quanto sia rilevante, ai fini della valutazione dell’efficacia dell’intervento, recuperare e illustrare in modo approfondito gli aspetti relativi alla formazione, ai ruoli e agli ambiti di responsabilità delle figure coinvolte nel processo di CM.
13. In un’ottica manageriale di quantificazione e di misurazione dei risultati, questo studio promuove l’implementazione di un approccio basato sulla stratificazione del rischio a partire dall’identificazione di base di aree omogenee di bisogno, sanitario e socio assistenziale, per un approccio concreto alla presa in carico, il tutto finalizzato a garantire l’erogazione di cure appropriate, ottenere i cambiamenti attesi, aumentare l’efficienza organizzativa della gestione dei tempi e dei costi.
14. La metodologia della realist synthesis (RS) è un approccio guidato dalla teoria per sintetizzare le evidenze relative a interventi e processi complessi al fine di identificare i meccanismi causali invisibili, esaminare il loro funzionamento in condizioni diverse e definire come i fattori contestuali influenzino i legami tra questi meccanismi e i risultati. Queste relazioni in realist synthesis forniscono “a causal ex‐planation” per i risultati e sono espresse nella forma di configurazioni contesto + meccanismo = risultato (CMO), dove il meccanismo è la forza generativa che influenza l’effetto delle risorse del programma, è la combinazione di risorse offerte dall’intervento e il modo in cui queste risorse modificano il ragionamento degli stakeholder (Hudon et al. 2020)
15. Lo studio ha dimostrato che gli interventi di Nurse Case Management (NCM) forniscono un efficace intervento di qualità: 1) dal primo contatto dell’assistito, dal monitoraggio di routine e attraverso il contatto telefonico e l’attività di consulenza, fornendo e implementando informazioni nello svolgimento delle cure in continuità. Ciò diviene garanzia di un’assistenza sanitaria coordinata e senza interruzioni, con conseguente miglioramento del self-management e della qualità della vita, con partecipazione e performance migliori; 2) per la strutturazione di un protocollo di follow-up ovvero di un insieme coordinato di regole e attività che consente di valutare l’efficacia e l’efficienza degli interventi; 3) per l’instaurarsi di una relazione in cui ci si prende cura anche del caregiver; 4) per l’accessibilità all’assistenza (accessibility), determinata dalla capacità del NCM di fornire informazioni e di erogare un servizio fruibili, capacità che si realizza per l’instaurarsi di un rapporto di valore tra nurse care manager e paziente, caratterizzato da reciproco rispetto e riconoscimento; 5) con soddisfazione da parte del paziente e del caregiver perché entrambi percepiscono un maggior supporto dai professionisti che forniscono un’assistenza coordinata e continua, finalizzate a ridurre la frammentazione dei servizi erogati.
16. Lo studio orienta alla necessità di condurre una nuova ricerca per descrivere e misurare gli effetti degli interventi del Nurse Case Manager per generare linee guida di pratica clinica, protocolli standardizzati per evitare la variabilità degli interventi che lo studio ha riscontrato.
17. Hanno identificato tre contesti, cinque meccanismi di funzionamento e tre variabili di esito. La variabile di contesto che ha influenzato maggiormente l’efficacia degli interventi di CM è stata la gravità della malattia cronica, la comorbilità e l’età (età media 75.4 anni). Le visite al pronto soccorso e gli indicatori clinici oggettivi sono risultati migliorati in linea con le revisioni sistematiche che osservano “un utilizzo eccessivo dell’assistenza sanitaria tra le popolazioni che invecchiano” anche se “è stato difficile trovare i cambiamenti negli esiti dei pazienti, come la morte e le riammissioni non pianificate […]”.
18. In letteratura sono noti alcuni studi sugli esiti dell’implementazione del CM sul trattamento della malattia cronica ma, la conoscenza di come e perché il CM funziona nella gestione degli interventi complessi e in quali circostanze è efficace, risulta essere tuttavia limitato.
19. Le caratteristiche principali del SMS non integrato sono state l’approccio specifico alla malattia, l’orientamento al protocollo con approcci di intervento altamente standardizzati e la mancanza di adattabilità al setting.
20. La multimorbilità riguarda la persona presenta 2 o più condizioni di salute a lungo termine (NICE Guideline, 2016)
21. La concomitanza di CD e CMD provoca diversi effetti negativi, come il deterioramento della salute generale degli individui colpiti, l’aumento della morbilità, l’aumento della mortalità, nonché un onere significativo per il sistema sanitario nazionale che comporta un maggiore utilizzo dei servizi e la potenziale frammentazione dell’assistenza sanitaria, lunghi tempi di attesa e un maggiore onere per l’individuo rispetto alla sua cura ( Beaudin et al. 2022)
22. Le attuali linee guida (NICE) per il SMS delle persone con physical chronic diseases (CD) e common mental disorders (CMD) non specificano le componenti del supporto integrato all’autogestione né forniscono indicazioni per migliorare l’integrazione clinica di questa importante attività degli infermieri del case management.
23. Il modello RMCI definisce l’integrazione delle cure all’interno di diversi processi di integrazione. In primo luogo, “il modello definisce due ambiti di integrazione: a livello di popolazione (integrazione dei servizi sanitari per soddisfare i bisogni di una popolazione) e individuale (integrazione delle cure per soddisfare i bisogni biopsicosociali di un individuo). Successivamente, il modello distingue i domini dei processi di integrazione per fornire un continuum di cure completo per gli individui e le popolazioni. Questi domini sono: sistemico (accordi politici); organizzativo (partnership inter-organizzative); professionale (partnership interprofessionali); funzionale (meccanismi di supporto e strumenti di comunicazione); normativo (quadro culturale di riferimento reciprocamente rispettato da tutti); e clinico”. L’integrazione clinica è definita come “Coordinamento dell’assistenza focalizzata sulla persona per un bisogno complesso in gioco in un unico processo attraverso il tempo, il luogo e la disciplina”.