Il Progetto Riabilitativo di Struttura nella Casa Residenza per Anziani

Negli ultimi anni le Case Residenza per Anziani accolgono persone con livelli di fragilità clinica e funzionale sempre più elevati. L’aumento dell’età media dei residenti, la presenza di pluripatologie e la crescente diffusione di condizioni di decadimento cognitivo rendono la presa in carico sempre più complessa e multidimensionale. Accanto ai bisogni assistenziali e sanitari emergono con maggiore evidenza anche bisogni di tipo riabilitativo, legati al mantenimento delle capacità residue, alla prevenzione del declino funzionale e alla gestione di condizioni croniche complesse. In questo contesto, la promozione del mantenimento delle capacità funzionali rappresenta uno degli obiettivi centrali dei servizi per l’invecchiamento (World Health Organization, 2015).

Nelle strutture residenziali la riabilitazione è spesso presente attraverso interventi di fisioterapia, logopedia o attività di stimolazione cognitiva. Tuttavia, non sempre questa componente è organizzata come una funzione strutturale del servizio. In molti casi rimane legata a prestazioni episodiche o a richieste puntuali, con il rischio di una frammentazione tra attività riabilitative, assistenza quotidiana e progetto di cura complessivo.

A partire da queste considerazioni, nel 2025 la Casa Residenza per Anziani Villa Paola di Bologna, gestita dalla Cooperativa Sociale Società Dolce, ha avviato, in collaborazione con Assistiamo Casa Srl, un percorso di sviluppo organizzativo finalizzato a rafforzare la funzione riabilitativa della struttura. L’obiettivo non era semplicemente quello di introdurre nuovi trattamenti, ma di rendere più esplicita e strutturata la dimensione riabilitativa all’interno del modello di presa in carico, attraverso nuovi strumenti progettuali, il coinvolgimento dell’équipe multiprofessionale e una maggiore partecipazione dei caregiver.

Il Progetto Riabilitativo di Struttura

Il punto di partenza del percorso è stato la definizione di un Progetto Riabilitativo di Struttura (PRS), concepito come documento di indirizzo organizzativo in grado di esplicitare il ruolo della riabilitazione all’interno della residenza. Il PRS è uno strumento previsto dalle linee guida nazionali per le attività di riabilitazione, che attribuiscono alle strutture il compito di definire in modo esplicito finalità, organizzazione e modalità operative degli interventi riabilitativi.

Nel contesto della CRA Villa Paola, il PRS ha avuto tre principali funzioni. La prima è stata quella di chiarire l’identità riabilitativa della struttura, definendo finalità e ambiti di intervento delle attività riabilitative rivolte ai residenti. La seconda ha riguardato l’organizzazione dei percorsi di presa in carico, con l’obiettivo di collegare in modo più chiaro la valutazione funzionale, la definizione degli obiettivi riabilitativi e il monitoraggio degli interventi. La terza funzione è stata quella di rendere più trasparente la dimensione riabilitativa della struttura nei confronti di familiari, professionisti e stakeholder esterni.

La costruzione del PRS ha rappresentato anche un’importante occasione di confronto interno all’équipe multiprofessionale, favorendo una maggiore condivisione delle competenze e delle modalità di collaborazione tra le diverse figure coinvolte nella cura dei residenti.

Il contesto della CRA Villa Paola

La CRA Villa Paola è una struttura residenziale per anziani non autosufficienti situata a Bologna e gestita da Società Dolce. La residenza accoglie persone con elevati livelli di fragilità, caratterizzati da compromissione funzionale, pluripatologie e, in molti casi, deterioramento cognitivo.

Nel corso degli anni la struttura ha sviluppato diverse attività riabilitative, tra cui interventi di fisioterapia, logopedia e supporto psicologico, affiancate da attività di gruppo e iniziative di stimolazione cognitiva.

Il progetto avviato nel 2025 si è inserito in questo contesto con l’obiettivo di rafforzare e rendere più sistematiche le attività riabilitative già presenti, valorizzando anche le risorse professionali disponibili nel percorso “qualità aggiuntiva”, che prevede la presenza di ore dedicate di fisiatria, fisioterapia, logopedia e psicologia.

Dalla valutazione al progetto: il Progetto Riabilitativo Individuale

Uno degli interventi principali della sperimentazione ha riguardato l’introduzione del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), inteso come strumento complementare al Piano Assistenziale Individualizzato (PAI). L’obiettivo del PRI è quello di definire in modo più esplicito gli obiettivi riabilitativi, i tempi di intervento e le modalità di monitoraggio nei casi in cui il residente presenti un potenziale di recupero o di miglioramento delle capacità residue. L’approccio si ispira ai principi del Piano di indirizzo per la riabilitazione, che sottolinea l’importanza di una progettazione riabilitativa individualizzata, orientata alla definizione di obiettivi e alla valutazione degli esiti (Ministero della Salute, 2011).

L’introduzione del PRI è stata preceduta da uno screening fisiatrico progressivamente esteso a tutti i residenti della struttura. Nel corso del 2025 sono stati valutati circa 38 ospiti, pari a circa il 70% della popolazione residente con completamento dello screening previsto a inizio 2026. La valutazione sistematica consente di mantenere un monitoraggio clinico-riabilitativo sull’intera popolazione della struttura e di individuare i casi in cui attivare un Progetto Riabilitativo Individuale, evitando al tempo stesso un utilizzo indiscriminato dello strumento.

L’introduzione del PRI ha inoltre richiesto ai professionisti uno sforzo maggiore nella definizione di obiettivi riabilitativi specifici e nella scelta di strumenti di valutazione più mirati. Questo processo ha posto l’attenzione sulla necessità di una misurazione più puntuale e personalizzata degli esiti riabilitativi, evidenziando al tempo stesso l’importanza di rafforzare la formazione dei professionisti sugli strumenti di valutazione e sulla progettazione riabilitativa individualizzata.

Il Patto di Cura: il coinvolgimento attivo dei caregiver

Un elemento centrale della sperimentazione ha riguardato il coinvolgimento dei familiari nel percorso di cura. La letteratura evidenzia infatti come il coinvolgimento attivo dei caregiver nelle strutture residenziali possa contribuire a migliorare la qualità della presa in carico e il benessere degli ospiti (Gaugler, 2022).

Nel corso del 2025 è stato sviluppato il Patto di Cura, concepito come un accordo esplicito tra la struttura e il caregiver finalizzato a favorire una partecipazione più attiva dei familiari in alcune attività di supporto alla cura e al mantenimento delle autonomie del residente. L’introduzione di questo strumento si è inserita nel percorso promosso dalla Direzione delle Attività Socio-Sanitarie (DASS) dell’AUSL di Bologna, che ha avviato un’iniziativa volta a valorizzare il ruolo dei caregiver nelle strutture residenziali. Attraverso questo strumento il caregiver può essere coinvolto, in accordo con l’équipe, in specifiche attività quotidiane o riabilitative, contribuendo al raggiungimento degli obiettivi definiti nel progetto assistenziale e riabilitativo.

La sperimentazione è stata avviata in particolare nell’ambito delle attività fisioterapiche. In alcuni casi, dopo la valutazione del residente da parte del fisioterapista, sono stati condivisi con il caregiver semplici esercizi motori da svolgere insieme all’ospite, utilizzando schede operative predisposte dal professionista. Le attività venivano quindi svolte dal caregiver in autonomia, con la supervisione e il monitoraggio periodico del fisioterapista.

Un approccio analogo è stato sperimentato anche in alcune attività di stimolazione cognitiva. In questo modo il Patto di Cura ha rappresentato uno strumento per valorizzare il ruolo dei caregiver, trasformandoli da semplici interlocutori informati sul percorso di cura a partecipanti attivi di alcune attività riabilitative e di mantenimento funzionale.

Lavorare in rete: formazione e collaborazioni

Il progetto ha previsto anche attività di confronto e collaborazione con altri contesti professionali. Nel 2025, Villa Paola ha partecipato al Laboratorio Salute di Società Dolce, prendendo parte a incontri di condivisione dedicati allo sviluppo di buone pratiche riabilitative nelle strutture residenziali. La struttura ha inoltre aderito al Living Lab del Consorzio Colibrì, un’iniziativa orientata alla sperimentazione di nuovi strumenti per la prevenzione delle cadute e il monitoraggio della mobilità degli anziani. Parallelamente, è stato avviato un accordo con il Corso di Laurea in Fisioterapia dell’Università di Bologna per l’attivazione di tirocini clinici a partire dal 2026. Queste esperienze hanno evidenziato l’importanza di rafforzare momenti strutturati di confronto tra servizi, favorendo la diffusione di buone pratiche e lo sviluppo di competenze condivise nella progettazione riabilitativa.

Verso un modello organizzativo riabilitativo

Il percorso avviato nel 2025 presso la CRA Villa Paola rappresenta un primo tentativo di rafforzare la funzione riabilitativa nelle strutture residenziali per anziani attraverso un approccio organizzativo più sistematico. L’introduzione del progetto riabilitativo di struttura, l’utilizzo dei progetti riabilitativi individuali nei casi appropriati e la sperimentazione del Patto di Cura hanno contribuito a rendere più esplicito il ruolo della riabilitazione nella presa in carico dei residenti.

Pur trattandosi di una fase iniziale, l’esperienza suggerisce che anche nelle CRA è possibile sviluppare modelli organizzativi orientati alla valorizzazione della riabilitazione, con l’obiettivo di sostenere il mantenimento delle capacità funzionali, migliorare la qualità della vita dei residenti e rafforzare l’integrazione tra le diverse componenti della cura.