D.M. 77/2022: arriva il Progetto di salute

Il Progetto di salute è il filo conduttore che rappresenta la storia della persona e dei suoi bisogni clinico-socioassistenziali, in raccordo con i servizi sociali, seguendola prima ancora che sviluppi una patologia, dal momento in cui viene identificato come portatore di fattori di rischio o a partire dal primo contatto con il SSN, alimentando in modo coerente e tempestivo il relativo Fascicolo sanitario elettronico (FSE).

Il Progetto di salute: di che cosa si tratta?

Il Progetto di salute è uno strumento di programmazione, gestione e verifica; associa la stratificazione della popolazione alla classificazione del “bisogno di salute” identificando gli standard essenziali delle risposte cliniche socioassistenziali, diagnostiche, riabilitative e di prevenzione. Si attiva all’accesso della persona al SSN, tracciando, orientando e supportando la persona e i professionisti nelle fasi di transizione tra i diversi setting di cura, rende accessibili i diversi Progetti di assistenza individuale integrata (PAI) e Piani Riabilitativi Individuali (PRI) anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale (COT) ed i sistemi di e-health. Organizza le informazioni per il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) e permette la riprogrammazione delle attività su base periodica in seguito alle valutazioni di processo ed esito in relazione al progetto individuale di salute erogato. I PAI ed eventuali PRI così come tutta la documentazione sanitaria acquisita nell’ambito dell’assistenza territoriale del paziente contribuiscono alla composizione del Progetto di Salute di ciascun individuo (D.M.S. 77/2022).

La definizione formale proposta dal Decreto non è chiarissima per cui, per comprendere appieno il ruolo del Progetto di salute, occorre estrarre analiticamente tutte le informazioni contenute nella definizione relative alle sue funzioni che sono essenzialmente le seguenti:

• si attiva all’accesso della persona al SSN ed è composto dal PAI, dall’eventuale PRI e da tutta la documentazione sanitaria acquisita nell’ambito dell’assistenza territoriale del paziente;
• traccia, orienta e supporta la persona e i professionisti nelle fasi di transizione tra i diversi setting di cura, anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale (COT) ed i sistemi di e-health;
• rende accessibili i diversi Progetti di assistenza individuale integrata (PAI) e Piani Riabilitativi Individuali (PRI) del paziente, anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale (COT) ed i sistemi di e-health;
• organizza le informazioni per il Fascicolo sanitario elettronico (FSE);
• permette la riprogrammazione delle attività su base periodica in seguito alle valutazioni di processo ed esito, in relazione al progetto individuale di salute erogato.

Tutti gli strumenti di gestione del Paziente a disposizione (es. Modelli di Stratificazione, Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali, Piano di Assistenza Individuale, Piano Riabilitativo Individuale) dovrebbero essere utilizzati in un’ottica integrata per la presa in carico olistica della Persona e dei suoi bisogni socioassistenziali attraverso la definizione del Progetto di salute (“Planetary Health“).

Il Progetto di salute rappresenta, inoltre, uno strumento di programmazione, verifica e controllo della coerenza clinica e socioassistenziale della presa in carico, grazie alla definizione di azioni appropriate rispetto alle condizioni cliniche, sociali e dei bisogni assistenziali che determinano il livello di complessità del singolo caso, in un’ottica di continuità temporale con rivalutazioni periodiche (DMS 77/2022).

Progetto di salute individuale e di comunità

Il tema del Progetto di salute viene ripreso anche quando il D.M.S. 77/2022 si occupa delle funzioni delle Case della Comunità (CdC). In quelle pagine si afferma, fra l’altro, che la CdC, quale luogo di progettualità con e per la comunità di riferimento, è il luogo dove la comunità, in tutte le sue espressioni e con l’ausilio dei professionisti, interpreta il quadro dei bisogni, definendo il proprio progetto di salute, le priorità di azione e i correlati servizi.

Si comprende così che, a seconda del target, si possono prevedere:

1. Un Progetto di salute individuale, legato ad una logica di presa in carico individuale dei pazienti, principalmente cronici;
2. Un Progetto di salute di comunità, che abbia come territorio di riferimento, non il distretto sanitario, ma il territorio della Casa della Salute (mediamente 40.000-50.000 abitanti). Il Progetto di salute di Comunità, attraverso la raccolta delle informazioni, il dialogo fra le professioni integrate e la comunità e gli utenti, propone la riprogettazione dei servizi in funzione dei bisogni della comunità, attraverso il lavoro interprofessionale e multidisciplinare.

Il progetto di salute semplice e complesso

In funzione della stratificazione del rischio sulla base dei bisogni socio-sanitari è possibile definire un Progetto di salute individuale in semplice o complesso, come indicato nella tabella 1. Che cosa differenzia i progetti semplici da quelli complessi? Due aspetti. I progetti di salute semplici si differenziano da quelli complessi perché i primi prevedono un’assistenza a pazienti stabili che non necessitano di un PAI o di un PRI e non contemplano la definizione di un budget di salute.

Le figure professionali coinvolte nel Progetto di salute

Quali sono le figure professionali che provvedono all’individuazione dei bisogni socioassistenziali che poi portano alla definizione del Progetto di Salute? L’équipe multiprofessionale minima è composta:

• dal medico di medicina generale/pediatra di libera scelta;
• dal medico specialista;
• dall’infermiere.

Quando la complessità clinico-assistenziale è maggiore, le figure professionali coinvolte saranno più numerose e in continua evoluzione, in relazione all’evolversi della malattia ed allo stato di fragilità espressa. Figure professionali e specifici compiti in relazione alla gestione del progetto di salute sono evidenziati nella tabella 2.

La descrizione del personale coinvolto (tabella 2) nel progetto di salute e la sua descrizione (tabella 1), relativamente ai progetti semplici e complessi, ci fa comprendere che il Progetto di salute nasce e si sviluppa solo all’interno del mondo sanitario. Il PAI viene costruito solo con prestazioni sanitarie e mancano del tutto i servizi e le prestazioni sociali e socioassistenziali erogate da enti locali e loro fornitori. Il fatto che tra il personale sanitario coinvolto ci sia anche l’assistente sociale non garantisce in alcun modo l’erogazione di prestazioni integrate a carico degli enti locali perché non è indicato in nessun modo la sua afferenza ai comuni. In sostanza il Progetto di salute non prevede un PAI “integrato” tra sanità e sociale. Integrazione che, ovviamente, può anche non essere generalizzata in tutte le situazioni ma che sicuramente nei casi complessi svolge un ruolo strategico.

La valutazione di processo e di esito

Il modello di stratificazione della popolazione, che utilizza informazioni relative ai bisogni clinici assistenziali e sociali della persona, ha la finalità di individuare interventi appropriati, sostenibili e personalizzati che vengono definiti nel Progetto di salute. Questo strumento è di supporto nella presa in carico della persona in termini olistici (Planetary Health) e permette non solo la gestione dei bisogni socioassistenziali ma anche di effettuare le valutazioni di processo e di esito relative a ciascun individuo a prescindere dal livello di rischio.

Tale approccio consente una valutazione di processo e di esito che si articola su due livelli:

1. quello della singola persona, con cui viene definito il Progetto di salute e i relativi interventi;
2. quello di popolazione, utile ai fini di programmazione e verifica dei risultati raggiunti dai servizi sanitari e sociosanitari nella comunità di riferimento. Questo livello di valutazione si connette direttamente con il “Progetto di salute di comunità” presentato nelle pagine precedenti.

Progetto di salute e stratificazione del rischio

L’articolo 7 del Decreto Legge n. 34/2020 pone l’attenzione sulla possibilità di sviluppare modelli predittivi che consentano la stratificazione della popolazione, il monitoraggio per fattori di rischio, la gestione integrata di patologie croniche e di situazioni complesse. Tale modello di stratificazione¹, che utilizza informazioni relative ai bisogni clinici assistenziali e sociali della persona, ha la finalità di individuare interventi appropriati, sostenibili e personalizzati che vengono definiti nel Progetto di salute.

L’adozione di un modello di stratificazione comune su tutto il territorio nazionale permetterà, secondo gli obiettivi, lo sviluppo di un linguaggio uniforme per garantire equità di accesso ed omogeneità di presa in carico.

Progetto di salute e digitalizzazione

Come abbiamo visto il Progetto di salute richiede la necessità di competenze digitali non solo da parte di chi eroga i servizi sanitari ma anche da parte del cittadino. Una forte digitalizzazione è innanzitutto una precondizione per la stratificazione della popolazione che è direttamente associata al Progetto di salute. La costruzione di sistemi di sorveglianza informatizzati a livello territoriale che raccolgano informazioni sui fattori di rischio della popolazione assistita e in particolare dei malati cronici, in stretta collaborazione con l’assistenza primaria, è chiave di volta per definire le dimensioni di un dato problema di salute all’interno delle comunità, sviluppare attività preventive, individuare proattivamente i soggetti a maggior rischio di recidive e progressione di malattia, pianificare le azioni cliniche necessarie, verificarne l’impatto e progettare strategie d’intervento centrate sui profilo di rischio (De Maria et al., 2023).

Allo stesso modo, un’adeguata digitalizzazione del sistema è necessaria per il funzionamento del Progetto di salute che prevede, per esempio, un ampio uso della telemedicina come è verificabile anche dalla tabella 1. La telemedicina è parte integrante del Progetto di salute, sia esso semplice o complesso, definito per il singolo assistito in base ai propri bisogni di salute. Ma anche la piena funzionalità del PAI comporta significativi fabbisogni di interoperabilità nei processi di prenotazione, refertazione, consulenza tra professionisti, che può anche essere risolta solo con una logica di sviluppo progressivo nel tempo, fino ad arrivare a generare a partire dalle prescrizioni contenute nel PAI, un processo automatizzato di prenotazione in back office, senza che il paziente debba più passare dal CUP. Il Progetto di salute prevede pertanto delle attività di e-health che riguardano la schedulazione delle prestazioni sanitarie, auto e telemonitoraggio, teleassistenza, teleconsulto e teleriabilitazione.

Affinché queste attività possano essere svolte, è prevista addirittura una valutazione della competenza digitale degli assistiti. Bisogna però riconoscere che nella presa in carico continuativa e di lungo periodo del paziente multi-patologico e/o fragile, le modalità di adozione di modelli di servizio innovativi supportati dalla telemedicina sono legate strettamente alla maturità e capacità dei contesti locali e possono implicare importanti modifiche dell’operatività e delle competenze dei professionisti e richiedere anche delle competenze di base dell’utenza. Non si tratta pertanto di un percorso immediato o già predisposto ma che richiede che i sistemi che erogano prestazioni di telemedicina, a qualunque livello, supportino l’attuazione del Progetto di salute con l’obiettivo esplicito di aumentare l’accessibilità e ridurre le diseguaglianze nell’accesso alle cure, per garantire un approccio quanto più omogeneo possibile sul territorio.

Qualche valutazione

La definizione del Progetto di salute si basa sulla valutazione costante del bisogno di salute ed implica sistemi organizzativi e gestionali in grado di valutare costantemente gli interventi clinico assistenziali e dei servizi di supporto garantendo la partecipazione di più professionisti per tutta la durata della presa in carico, senza interruzioni tra setting assistenziali e fondato sulla proattività del SSN. Si tratta di una idea molto ambiziosa e, anche solo per questo, affascinante ma che richiede una organizzazione adeguata ed una serie di aspetti ancora da definire e perfezionare. Se ne propongono alcuni.

Innanzitutto andrebbe approfondito l’aspetto delle figure professionali a cui affidare il Progetto di salute. La definizione dell’équipe minima sembrerebbe affidare al medico di medicina generale (MMG) il coordinamento dell’équipe minima (in tabella 2 viene identificato come il “referente principale”) ma successivamente non sono seguiti atti di nessun genere per dare seguito a questa impegnativa previsione. Così come sono da definire i rapporti e del MMG con gli specialisti²e con l’infermiere. Peraltro non è chiaro se l’infermiere è di competenza dell’eventuale aggregazione dei Medici di medicina generale o se viene fornito dall’azienda sanitaria e se si tratti, come sarebbe auspicabile, dell’infermiere di famiglia. Tenendo conto che il Progetto di salute incorpora ed è tanta parte del Progetto assistenziale individualizzato (PAI) e che lo stesso viene elaborato dalla Unità valutativa integrata, occorre che sia ben definito il rapporto e la ripartizione delle competenze fra l’équipe minima e l’Unità valutativa multidimensionale.

Il secondo aspetto che emerge è la contraddizione fra l’approccio globale del progetto di salute che richiama esplicitamente la Planetary Health e l’assenza di un richiamo esplicito del Progetto di salute alla necessità di interventi integrati fra servizi sanitari e i servizi socio-assistenziali. La presa in carico olistica della Persona prevista dal Progetto di salute richiede di tener conto anche dei suoi bisogni socioassistenziali e delle risposte assistenziali a tali bisogni che devono armonizzarsi ed integrarsi con i servizi di tipo sanitario.

Infine, occorre sottolineare che il Progetto di salute affida un ruolo straordinario alla digitalizzazione del sistema. Anzi, si può affermare che il Progetto di salute è fondato su una forte digitalizzazione ed informatizzazione del sistema e che, senza questo passaggio, diventa difficile pensare alla fase attuativa del Progetto di salute. Proprio in questi mesi, anche grazie alle risorse del PNRR, stiamo vivendo una fase di riorganizzazione e di forte potenziamento della digitalizzazione del sistema sanitario che si concluderà entro il 2026. È facile presumere, pertanto, che una possibile messa a terra del Progetto di salute possa pienamente svilupparsi una volta completato il processo di rinnovamento e di potenziamento dei servizi digitali ed informativi delle aziende sanitarie.

1. La stratificazione e il raggruppamento in cluster dei malati rappresentano un ampliamento della classificazione delle malattie, con l’inclusione dei “determinanti di salute”, cioè di quelle variabili che influenzano lo stato di salute (stili di vita individuali, capacità e convinzioni personali, reti sociali e di comunità, condizioni socioeconomiche, culturali e ambientali generali).
2. In tabella 2 al medico specialista viene affidato un ruolo di guida nella decisione clinica.