“Protesizzazione” e cura dell’anziano amputato e fragile: un percorso di cura complesso

Con il prezioso contributo del Gruppo di Lavoro sul “Paziente Amputato”: Spada P, Boncinelli S, Campanati P, Pagani M, Bianchi C, Ziccardi A, Popovich A – Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI); Zancan A – Fondazione Maugeri, Pavia; Scaffino L – ASL Milano 2; Fabbrini S – Istituto Geriatrico P Redaelli, Milano; Angeletti M, Linati M – ASL Milano; Rossi P, Del Massi M – Pio albergo Trivulzio, Milano; Scalisi P, Barlassina S, Premoli L – Istituto Geriatrico P Redaelli, Vimodrone; Pirrotta A – Polo Geriatrico, Cinisello (MI); Bagarolo R – Piccolo Cottolengo Don Orione, Milano; Felicetti G – Fondazione Maugeri Montescano; Scialpi D – Rizzoli Ortopedia.

Premessa

Un recente studio finlandese condotto su anziani amputati agli arti inferiori (età media 76.6 ± 10.7) riporta dati di incidenza comparabili a quelli italiani, ma in particolare colpisce che la mortalità di questi pazienti ad un anno sia di circa il 50%, e segnala come la comorbosità sia il fattore maggiormente predittivo per la mortalità (Remes et al., 2008). Alcune esperienze di cura di pazienti anziani fragili mono o bi-amputati agli arti inferiori, e l’invito a partecipare ad un gruppo di lavoro sulla protesizzazione del paziente amputato, sono stati per me lo stimolo ad approfondire questo specifico ambito, poco conosciuto e generalmente presidiato da “addetti ai lavori”, che nei prossimi anni chiamerà sempre più in causa gli operatori dei servizi di cura per anziani “dedicati” alla cronicità e sub-acuzie.

Obiettivo di questo articolo non è affrontare l’argomento del paziente amputato in termini di tecnica chirurgica o riabilitativa, che lascio trattare in modo più specifico e competente ad altri operatori e gruppi di studio; mi interessa invece riflettere ed evidenziare alcune criticità che si presentano nella cura dei pazienti anziani fragili sottoposti ad amputazione degli arti inferiori. In particolare, ritengo utile fare alcune riflessioni sulle modalità di “gestione” del paziente amputato non protesizzabile, che spesso può presentarsi in condizioni di “terminalità” a causa della presenza di numerose patologie concomitanti, seppur non neoplastiche.

Epidemiologia

L’analisi di alcuni dati epidemiologici aiuta a definire l’entità del problema che in questi anni sta assumendo una certa rilevanza numerica. I dati SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera, 2003), disponibili a livello nazionale (www.ministerosalute.it), stimano l’incidenza di amputazioni nella popolazione generale, definita come “domanda soddisfatta”, nel valore medio di 0.24 casi per 1000 abitanti (circa 15.000 casi trattati); nella regione Lombardia, dove è presente un sistema in grado di soddisfare la domanda sanitaria con buona efficienza, nel 2003 l’incidenza di amputazioni era di 0.30 casi per 1.000 abitanti, che si è ridotta nel 2007 a 0.26 casi per 1000 abitanti con un numero di 2.343 amputazioni (in tabella 1 i dati dei DRG 113-114-213-285, derivati dalle SDO dei ricoveri ospedalieri in Lombardia nel 2007) (www.sanita.regione.lombardia.it).

I numeri riportati non sono sicuramente eclatanti in termini epidemiologici, ma se si moltiplicano per i costi del lungo percorso di trattamento chirurgico-riabilitativo, delle protesi prescritte (e spesso non utilizzate), e delle risorse impegnate dal servizio sanitario perquesto tipo di esito di patologia, non lievitano in maniera consistente. Infine, non abbiamo dati soddisfacenti del profilo dei pazienti sottoposti ad amputazione, ma se consideriamo il quadro epidemiologico in rapido cambiamento in relazione alla diffusione delle patologie croniche (diabete mellito, patologia vascolare, ecc.), se è vero che in Italia il diabete mellito è considerato la prima causa di amputazione degli arti inferiori nella popolazione, arrivando al 60 per cento di tutte le cause di amputazione nel maschio, e se si confermano le prevalenze di amputazione nel 1% dei maschi e 0.4% delle femmine nelle coorti di pazienti diabetici (www.ministerosalute.it), possiamo stimare che nei prossimi anni almeno l’80% dei pazienti amputati lo saranno agli arti inferiori da complicanza di patologia metabolica/ vascolare, e che questi saranno in buona parte anziani fragili e clinicamente instabili a causa della co-morbosità.

Criticità della protesizzazione nell’anziano fragile

L’eterogeneità dell’eziopatogenesi dell’amputazione (vascolare, traumatica, settica, oncologica, congenita) e la multidisciplinarietà dei professionisti coinvolti nella cura (chirurgo, internista, fisiatra, terapista della riabilitazione, ad esempio tecnico ortopedico, infermiere, psicologo) hanno contribuito a frammentare e disperdere gran parte delle esperienze condotte e dei dati raccolti. L’assenza di un registro dell’amputato non permette di ricondurre la complessità dell’intervento di cura dell’amputato ad una esauriente visione d’insieme del problema. L’amputazione è un esito di patologia che trova nel progetto/programma riabilitativo il momento decisivo per la restituzione del paziente al suo ambiente sociale e/o lavorativo.

I fattori prognostici di esito sono generalmente correlati a: eziopatogenesi, età, livello (trans-tibiale, trans-femorale) e bilateralità dell’amputazione, presenza di malattie concomitanti e tempo di attesa alla protesizzazione. L’età è un fattore indipendente che in buona parte spiega l’eziopatogenesi, la scelta dell’obiettivo e del percorso dell’intervento di cura, l’esito in ragione dell’elevata comorbosità e complicanze associate all’età. Una prospettiva “ageistica” può influenzare il “riabilitatore” nella scelta del percorso di cura e nella definizione del progetto/programma riabilitativo del paziente anziano con grandi margini di errore e di variabilità fra prognosi ed efficacia. Occorre quindi considerare nuovi fattori e indicatori, indipendenti dall’età, nel definire appropriatezza, efficacia dell’intervento e prognosi. Infine, vi è la necessità di chiarire la condizione di “terminalità in cui si può trovare il paziente anziano fragile amputato non protesizzato, pur in assenza di malattia neoplastica.

Ricerca di nuovi criteri per la protesizzazione

Gli indicatori di insufficienza d’organo, di riserva funzionale, di spesa energetica, ormai diffusi in ambito geriatrico e fisiatrico, possono servire a definire un “albero decisionale” di riferimento attraverso linee guida e protocolli di intervento per la cura e “protesizzazione” dell’anziano amputato. Alcuni criteri utilizzati nella valutazione cognitiva (MMSE), funzionale (indicatori di riserva d’organo: frazione di eiezione, classe NYHA, Albumina, FEV1 e sat. O2) ed energetica (VO2) del paziente premorboso e/o clinicamente stabilizzato, “controllati” per l’esito misurato come livello di attività (criteri ISO K0-K4, tab. 2), potrebbero costituire un “albero decisionale” di riferimento per le diverse équipe per la scelta della protesi/ausilio e percorso di cura adeguato al profilo di ciascun paziente.

È auspicabile la costituzione di gruppi di lavoro multidisciplinari in grado di affrontare le criticità sopra esposte e altre di tipo culturale, tecnico, legislativo e di comunicazione, così che dalla condivisione di competenze e difficoltà si possa giungere a definire criteri di scelta quanti-qualitativi per classi omogenee di pazienti, utilizzo di protesi e prognosi.

Il paziente anziano amputato e non protesizzato in condizioni di “terminalità”

Vi è un numero ad oggi imprecisato di pazienti anziani, generalmente definito in classe “K0”, che oltre a non soddisfare i requisiti prognostici per un buon esito della protesizzazione, presenta condizioni di “fragilità” per gravi insufficienze d’organo da poter essere considerato in condizioni di “terminalità”; questi pazienti generalmente escono precocemente dai percorsi di cura “dedicati” all’amputato e fanno ritorno al domicilio, o sono avviati ai servizi di lungo-assistenza, spesso senza adeguate indicazioni per la gestione della “nuova” disabilità o di cura dell’instabilità clinica e/o cure palliative (nell’anno la mortalità è del 50%, e più del 30% richiede l’amputazione dell’arto controlaterale).

Medici e operatori sanitari orientati principalmente alla cura della malattia, piuttosto che del malato, corrono il rischio di non sapersi ben orientare fra atteggiamenti antitetici come accanimento/futilità terapeutica, prolungamento della sopravvivenza e/o della sofferenza, cura/palliazione. Occorre ribadire anche per questi pazienti l’importanza e utilità di una prognosi sia funzionale che clinica (previsione di decorso ed esito clinico-funzionale di uno stato patologico) per predisporre un adeguato intervento clinico-assistenziale. Il concetto di fase terminale di malattia non riguarda esclusivamente la malattia neoplastica. Il National Hospice and Palliative Care Organization (Murtagh, 2004) ha proposto delle linee guida generali per determinare la prognosi e per la definizione di fase terminale di malattia in alcune patologie organo-specifiche, non neoplastiche (Tab. 3).

Questi criteri potrebbero essere utili per l’inquadramento della “terminalità” nel paziente anziano amputato “fragile”. Inoltre, i concetti della medicina palliativa possono essere di aiuto nella cura dei pazienti anziani amputati in condizione di “terminalità” nel definire percorsi clinico assistenziali orientati al sostegno del paziente fino alla “gestione” di una morte dignitosa e senza dolore (Tab. 4).

Occorre però evidenziare che nel paziente “fragile” non neoplastico, nelle fasi terminali di malattia da insufficienza di organo non c’è una traiettoria della malattia che ci permette di identificare chiaramente il momento critico di “inizio” di fine vita, il declino funzionale è continuo e prolungato, il decorso è punteggiato da crisi e da riprese.

Per concludere possiamo accogliere alcuni elementi suggeriti da Weissman (Weissman, 2004) nel prendere decisioni in questo tipo di pazienti:

• Controllare la comorbilità associata
• Fare un continuo bilancio rischio /beneficio del trattamento e del non trattamento
• Valutare il carico dei sintomi
• Valutare il carico del trattamento sui caregiver
• Considerare la risposta a precedenti trattamenti
• Considerare la fase della vita e l’età del paziente (aspettativa di vita)
• Considerare personalità e aspetti psicologici: speranza, negazione, depressione, lutto anticipatorio
• Tenere in considerazione cultura personale e familiare.