29 Luglio 2020 | Programmazione e governance

CRA accreditate in Emilia-Romagna e Covid-19

L’analisi delle drammatiche esperienze vissute nelle RSA durante gli scorsi mesi può e deve essere occasione di riflessione per migliorare il sistema della residenzialità in Italia. L’autore propone un approfondimento su quanto avvenuto nelle strutture per anziani della regione Emilia-Romagna mettendo a fuoco i nodi critici ed evidenziando la necessità di avviare un profondo ripensamento delle politiche e dei servizi per gli anziani in Italia.

 


“Voglio trovare un senso a questa storia, anche se questa storia un senso non ne ha.
Domani è un altro giorno, arriverà lo stesso.”
Vasco Rossi

 

 

Questo contributo è focalizzato sulle strutture per anziani della regione Emilia-Romagna CRA1 accreditate. Propone una riflessione su ciò che accaduto in queste strutture durante l’emergenza Covid-19 rielaborando i dati del rapporto della Regione Emilia-Romagna del 3 giugno 2020 e delle settimane precedenti. I dati possono non essere del tutto precisi. Vanno presi con un minimo di beneficio di inventario, comunque forniscono un’idea chiara dell’andamento tendenziale dentro le strutture e permettono prime importanti considerazioni nell’analisi di ciò che è realmente avvenuto nei mesi della pandemia, ma anche negli anni precedenti.

 

“I numerosi decessi all’interno delle strutture per anziani costituiscono un esito inevitabile” (Gori e Trabucchi, 2020) avvenuti non nel vuoto, ma all’interno di sistemi e relazioni che hanno mostrato, non da oggi, debolezza e perdita di attenzione e capacità di governo. E’ corretto fare delle strutture “un capro espiatorio perfetto per l’accaduto”? I dati raccolti nelle CRA accreditate attestano una realtà molto più complessa e contraddicono in larga parte questa narrazione prevalente.

 

La sintesi complessiva al 3 giugno 2020 del Report regionale sulla diffusione COVID-19 nelle strutture residenziali2(tutte le tipologie) per anziani e disabili è illustrata nella tabella 1:

Strutture, posti complessivi, contagiati e deceduti nei servizi residenziali in Emilia-Romagna, al 3 giugno 2020
Tabella 1 – Strutture, posti complessivi, contagiati e deceduti nei servizi residenziali in Emilia-Romagna, al 3 giugno 2020

 

Nella notte tutte le vacche sono nere?

Mischiare le diverse realtà comunque denominate per anziani e per anziani e disabili, come hanno fatto diversi report (ISS, 2020), è fuorviante. Se non altro perché le condizioni degli anziani ospiti sono molto diverse. Pur riportando dati oggettivi ed inoppugnabili, un simile approccio favorisce una non comprensione superficiale. Più correttamente qualcuno ha evitato il riferimento alle RSA, preferendo riferirsi alle “strutture residenziali per anziani” (Pesaresi, 2020).

 

Le profonde diversità (non solo nominalistiche) delle strutture residenziali e la carenza di dati omogenei, aggiornati e confrontabili, sono “limiti che ogni analisi scientifica del settore della residenzialità sconta nel nostro paese” (Arlotti e Ranci, 2020).  L’analisi di Marco Arlotti e Costanzo Ranci è fondamentale per “comprendere quali sono le condizioni organizzative e finanziarie in cui queste strutture operano”, ed operavano da anni ben prima della pandemia, e mette in risalto i nodi critici3già presenti nello sviluppo degli ultimi anni, nodi che la pandemia ha evidenziato, non provocato.

 

Possiamo attenderci e pretendere la stessa professionalità e lo stesso impegno da strutture accreditate, con un percorso pluriennale di qualità verificato e riconosciuto e con rapporti stabili con i servizi del territorio e da case famiglie lasciate riprodursi silenziosamente come offerta low cost alternativa alle residenze più strutturate, regolamentate alla meno peggio, senza alcun serio controllo, ma soprattutto senza percorsi di sostegno, crescita e professionalizzazione e verifica della qualità?

 

Inoltre, risulta del tutto inopportuno sommare i servizi per disabili in una unica analisi. Per questi servizi è necessario un approccio specifico in relazione alle condizioni ed alle esigenze proprie dei disabili adulti, che meriterebbe un successivo approfondimento. Da queste considerazione è derivata una scelta metodologica nell’analisi dei dati.

 

 

Delimitare il campo: le CRA accreditate in Emilia-Romagna

La delimitazione del campo di analisi nella RER alle sole CRA accreditate è motivata dall’azione di governo del processo di accreditamento e qualificazione dei servizi socio-sanitari sviluppatasi dal 2008 al 20154.  Nel box 1 sono riportati alcuni dati che descrivono funzioni e condizione degli ospiti delle CRA, contenuti nell’ultimo Rapporto FAR della Regione Emilia-Romagna pubblicato sul sito regionale.

Le CRA in Emilia-Romagna
Box 1 – Le CRA in Emilia-Romagna

 

Il contesto nel quale si è sviluppata la pandemia nelle CRA

Le CRA, è bene ricordarlo, sono luoghi di vita e di cura, non pensati, costruiti e gestiti come luoghi idonei a garantire un adeguato isolamento. Al contrario luoghi deputati a mantenere e sviluppare gli interessi, le abilità residue e le relazioni.

 

Durante la pandemia hanno mostrato limiti altri setting assistenziali, ben più strutturati per gestire la situazione critica. La pratica del distanziamento e dell’isolamento mina alle fondamenta la relazione assistenziale, personale e di cura, che è alla base della vita quotidiana nelle CRA e del “prendersi cura” della persona anziana (Noli, 2020).

 

Alcuni elementi essenziali ma non esaurienti del contesto generale di quei giorni:

  • l’indisponibilità di adeguati e sufficienti dispositivi di sicurezza individuale;
  • l’inadeguata preparazione del personale assistenziale all’uso corretto dei presidi, là dove disponibili;
  • i ritardi, soprattutto nelle prime settimane, nella messa a disposizione tempestiva di tamponi per i casi sospetti, costretti spesso a rimanere in struttura;
  • a volte l’indisponibilità di ricoveri ospedalieri per anziani ospiti delle CRA in condizioni critiche;
  • comunicazioni non sempre tempestive e a volte omesse verso le CRA da strutture ospedaliere, unità addette alla gestione dell’emergenza, dipartimenti sanità pubblica;
  • assenza di indicazioni tempestive operative regionali (le prime indicazioni sono partite dalla Regione soltanto il 20 marzo 2020, quando ormai il tempo dell’azione tempestiva e preventiva era già passato) ed il ritardo di qualche giorno nella chiusura dei centri diurni;
  • assistenza medica non sempre adeguata e a volte pare presente a singhiozzo da parte di alcuni medici di struttura;
  • l’assenza nelle decisive settimane iniziali, in molti ambiti distrettuali, di indicazioni, sostegno, supporto da parte di dei competenti servizi territoriali dell’AUSL, lasciando di fatto soli i gestori, i responsabili e gli operatori delle CRA nell’affrontare “a mani nude” la tempesta.

 

 

Buone strutture solo quelle COVID-19 free?: “Catch it before it spreads”

Nella narrazione e nella rappresentazione mediatica viene implicitamente creato un idealtipo della “buona” struttura residenziale per anziani: quella capace sempre e comunque di tener il virus lontano da sé.  Il timore, comprensibile tra gli anziani e i loro parenti, si estende al giudizio ed alle attese collettive. Basta leggere i comunicati stampa anche recenti di amministratori locali per comprendere come questo approccio si sia radicato anche in ambito istituzionale.

 

Si possono bloccare le visite di parenti ed esterni, con tutte le conseguenze devastanti messe in risalto da molti, già prodotte e future sulla salute, il benessere ed anche sui decessi degli anziani (Gori e Trabucchi, 2020) . Ma le strutture per anziani vivono di relazioni dentro fuori, hanno operatori, addetti ai servizi che escono, tornano in famiglia, vivono. E’ auspicabile che il virus non entri in struttura ed è indispensabile fare prevenzione affinché non entri.

 

Ma è ancora più importante essere in grado di contenere e limitare il contagio, gestendo adeguatamente eventuali situazioni di ospiti, operatori, addetti, volontari contagiati: “catch it before it spreads”. E’ ottima una struttura che è riuscita ad evitare il contagio, così come va considerata di buona qualità anche una struttura che nel contesto descritto è riuscita a tenere limitato il contagio ad alcuni casi, anche eventualmente dovendo registrare il fallimento del decesso di un ospite5.

 

 

In E-R una realtà contraddittoria: castelli assediati e isolati, concentrazione di morti, presidi a tutela degli anziani

Nelle CRA accreditate in E-R hanno convissuto due realtà, sintetizzate nella tabella 2. La maggioranza delle CRA accreditate (68% corrispondente al 62% dei posti), pur nel contesto di difficoltà descritto sopra, è riuscita ad assicurare comportamenti adeguati e ad evitare o limitare al massimo gli effetti del contagio quando avvenuto.

 

I risultati complessivi, senza dimenticare il dolore per la perdita di ogni persona, vanno analizzati nel confronto con altre realtà regionali e internazionali: in E-R è deceduto positivo al COVID-19 il 5,7% del totale ospiti del totale delle CRA accreditate (al 3 giugno 1053 persone), il 14,4% se rapportato al totale degli ospiti delle sole CRA contagiate. E’ risultato positivo e contagiato il 18,8% del totale degli ospiti delle CRA accreditate (al 3 giugno 3847 persone), che sale al 44,44% se riferito agli ospiti delle sole CRA contagiate.

 Diffusione contagio e decessi COVID-19 nelle CRA accreditate (solo ospiti con tampone positivo)
Tabella 2 – Diffusione contagio e decessi COVID-19 nelle CRA accreditate (solo ospiti con tampone positivo)

In contrasto con la narrazione prevalente che ormai descrive in modo generalizzato le strutture per anziani come “luoghi pericolosi, focolai di malattia e di morte” (Gori e Trabucchi, 2020), si può affermare su base documentale che accanto al “progressivo inevitabile e immodificabile spegnersi di molte vite” (Trabucchi e De Leo, 2020) diffuso in circa il 30% delle CRA accreditate, la maggioranza delle CRA accreditate sono state un presidio di tutela della salute e della vita per molti anziani, pagato con costi piscologici ed emotivi enormi per gli anziani, gli operatori, gli addetti e per tutti i loro familiari. Va ricordato anche il sacrifico della vita di operatori, addetti e volontari delle CRA. “La salute psichica degli operatori dopo lo stress prolungato” (Gori e Trabucchi, 2020) rappresenterà anche nel prossimo futuro un fattore critico del quale tener conto adeguatamente.

 

Per il tipo di diffusione della pandemia debbono farsi considerazioni diverse tra le province di Piacenza e Parma (che non hanno avuto tempo per predisporre una linea difensiva) e tutto il resto della Regione. I risultati positivi assicurati da circa il 70% delle CRA accreditate vanno ascritti ad uno sforzo straordinario di tutti gli operatori: OSS, infermieri, terapisti, coordinatori, animatori, addetti alle pulizie, al guardaroba, alla cucina, a tutti i servizi dentro le strutture, volontari ma anche infermieri, medici e coordinatori di unità operative, direttori delle attività socio-sanitarie delle AUSL, operatori sociali degli uffici di piano e dei Comuni.

 

La capacità di integrarsi tra dentro e fuori appresa e praticata negli anni (là dove è stata praticata…) è stata la vera chiave di volta, anche per condividere il poco che si aveva in base alle diverse necessità emergenti giornalmente in ogni struttura. Per condividere anche le informazioni e le esperienze di chi per primo si è trovato sul fronte (Piacenza) senza avere il tempo per prepararsi. Anche questa collaborazione a distanza ha permesso ad alcuni di evitare effetti devastanti nel proprio territorio.

 

Purtroppo l’attiva collaborazione dei servizi territoriali dell’AUSL sembra non aver contraddistinto la realtà di tutti gli ambiti distrettuali. In alcune realtà i responsabili delle CRA, gli operatori, gli addetti ai servizi sono stati lasciati soli per settimane ad affrontare l’emergenza. Pochi hanno ricordato questo enorme sforzo silenzioso. Per quanto può valere questo contributo vuole essere anche un documentato e sommesso riconoscimento alla verità dei fatti ed all’impegno di molti operatori e addetti ai servizi del settore socio-sanitario, purtroppo meno considerati di altri perché operanti negli scantinati poco conosciuti del nostro sistema di cure. Nessuno di coloro che porta responsabilità glielo ha detto (anzi…..) riferendosi esplicitamente alle strutture per anziani e per disabili e forse nessuno glielo dirà.

 

E’ del tutto evidente che se in Emilia-Romagna la strage nelle CRA pur grande e dolorosa è stata fortemente limitata (e ciò va riconosciuto anche ai territori per primi hanno subito la pandemia senza aver tempo per reagire come Piacenza e Parma) il merito è soltanto di tutti loro, senza distinzioni professionali. Una comunità consapevole, pensante e riconoscente, pronuncerebbe un grazie e di lì partirebbe per tradurlo in azioni ed interventi per qualificare un settore da troppo tempo lasciato a se stesso. Senza per questo unirsi al coro sull’eroismo degli operatori: “l’enfasi sul coraggio dei singoli oscura i problemi strutturali” (Gori e Trabucchi, 2020). Continuo a pensare che sia “beato il popolo che non ha bisogno di eroi”.

 

E’ triste, in tempi di flessibilità e creatività amministrativa, vedere che non si sia stati capaci di garantire a tutti gli operatori, a prescindere dal tipo di contratto, quel piccolo riconoscimento economico che (peraltro senza che siano state previste possibili e opportune riduzione della tassazione) è stato riconosciuto o sta per essere riconosciuto ai dipendenti pubblici, anche amministrativi, con contratto di sanità pubblica. Purtroppo rende l’idea della disattenzione strutturale al “lavoro di cura”.

 

Ma il dato più significativo sul quale riflettere è un altro: l’estrema differenza di risultato nei singoli territori e di più nei singoli distretti ovviamente escludendo Piacenza e Parma.  In 6 dei 38 distretti la totalità delle CRA accreditate è valutabile positivamente (vedi criterio indicato alla nota 4). In soli 2 distretti (Parma e Piacenza) più dei due terzi delle CRA accreditate è comprensibilmente con alto contagio (Piacenza e Parma). Negli altri 30 distretti il dato percentuale delle CRA ad alto contagio non è elemento significativo. Le situazioni complesse risultano concentrate in poche strutture all’interno dei singoli distretti e sono limitate a specifiche CRA. Nelle 99 CRA ad alto contagio è concentrato il 98% dei decessi in CRA. Se escludiamo Piacenza e Parma, le 59 CRA ad alto contagio rappresentano il 21% delle CRA accreditate con il 97% del totale dei decessi.

 

 

L’incidenza dei decessi in CRA sul totale dei decessi di persone Covid-19 positive

Un ulteriore elemento utile alla localizzazione delle situazioni critiche emerge dal confronto tra i decessi in CRA ed il totale dei decessi nella popolazione di riferimento, alla stessa data. Come emerge dalla tabella 3, a parte Piacenza e Parma nei territori che presentano un’incidenza intorno o superiore al 30% sono concentrate alcune CRA ad alto contagio.

Confronto al 3 giugno 2020 contagiati e deceduti con tampone positivo nelle CRA accreditate rispetto il totale di contagiati e deceduti con tampone positivo. Tra parantesi numero CRA ad alto contagio (*)
Tabella 3 – Confronto al 3 giugno 2020 contagiati e deceduti con tampone positivo nelle CRA accreditate rispetto il totale di contagiati e deceduti con tampone positivo. Tra parantesi numero CRA ad alto contagio (*)

 

Il caso emblematico del distretto di Imola

Quanto realizzato ad Imola rappresenta un caso di approfondire. Benché all’interno del territorio sia stata delimitata una zona rossa (Medicina), con all’interno strutture per anziani e disabili, grazie alla tempestiva ed intensa azione di varie unità dell’AUSL e del Comune, all’attivazione dei tavoli di collaborazione operanti da anni con i soggetti gestori dei servizi accreditati (ma anche di quelli soltanto autorizzati o nemmeno autorizzati come le Case famiglia), grazie all’impegno dei responsabili e degli operatori ed addetti dei servizi è stato possibile evitare anche solo un contagio non solo nelle CRA accreditate, ma in tutte le 33 strutture delle diverse tipologie di accoglienza residenziale per anziani e disabili.

 

E’ utile comprendere ciò che è stato messo in campo, con quale tempestività e cosa ha prodotto. Quali sono state le azioni, i comportamenti, le relazioni che hanno messo a valore il sistema e protetto gli anziani ospiti? Ed al contrario, cosa ha favorito la debacle nelle CRA ad alto contagio (59 se escludiamo Piacenza e Parma)? Non solo nei mesi della pandemia ma anche negli anni passati, non solo dentro le strutture ma anche fuori nel territorio e negli ospedali6, nel mancato completamento del percorso di qualificazione avviato con l’accreditamento e nell’affievolirsi della governance regionale su tutto il settore dell’integrazione socio-sanitaria.

 

Nella tabella 4 sono elencati ulteriori elementi favorenti e nodi critici rilevati durante le settimane più dure della pandemia nelle CRA.

Ulteriori elementi rilevanti emersi in E-R dalle esperienze territoriali dove è stata realizzata maggiore integrazione interna alle CRA e tra CRA e territorio
Tabella 4 – Ulteriori elementi rilevanti emersi in E-R dalle esperienze territoriali dove è stata realizzata maggiore integrazione interna alle CRA e tra CRA e territorio

 

Allargare lo sguardo e la comprensione, prima di decidere

Urge definire le azioni per prevenire e gestire il rischio di una seconda ondata. Per modificazioni e innovazioni strutturali del sistema regionale è consigliabile prima cercare di capire. La giustizia sta procedendo a verificare responsabilità individuali. La risposta non potrà essere quella di un tumulto giudiziario (Terranova e Terranova, 2020) né l’intempestiva assunzione di decisioni basate su sensazioni e narrazioni non verificate e contraddittorie7.

 

Occorre rapidamente analizzare e capire quanto avvenuto per “prepararsi al dopo”, considerando quanto avvenuto “come una lente di ingrandimento sulla normalità” (Gori e Trabucchi, 2020) o meglio sarebbe dire sull’anormalità della realtà dei servizi per anziani.

 

Al momento manca la disponibilità di alcuni dati fondamentali:

  • una stima più oggettiva della mortalità nelle CRA attribuibile al Covid-19, realizzando un confronto tra i decessi del primo semestre del quinquennio precedente ed i decessi del primo semestre 2020 replicando il metodo usato dall’’Agenzia Sanitaria e sociale regionale E-R nella recente indagine sulla stima della mortalità totale legata al COVID-19 (Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale E-R, 2020) tenendo però ben presente due considerazioni ivi contenute:
    a) “eventi inattesi come la pandemia o virus influenzali particolarmente virulenti oppure ondate di calore durante l’estate, possono contribuire ad ‘anticipare’ la morte di persone particolarmente anziane o defedate, che sarebbero morte comunque nel breve periodo”;
    b) “i decessi indirettamente attribuibili a Covid-19 sono quelli avvenuti in persone senza infezione da SARS-CovV-2, conseguenti all’impossibilità del sistema sanitario di farsi carico della domanda di cura per patologie acute o croniche ad alta letalità nel breve termine”.
  • una valutazione globale dell’andamento anche temporale dei contagi e dei decessi da Covid-19 non solo tra gli ospiti, ma anche tra operatori, addetti, frequentatori, volontari;
  • una rapida analisi delle azioni e dei tempi di realizzazione delle stesse nelle forme di integrazione e collaborazione garantite a livello territoriale, là dove esistevano relazioni costruite nel tempo, approfondendo con interviste alcuni casi delle situazioni più problematiche e di quelle più virtuose (ad esempio Imola).

 

 

“Il futuro comincia oggi”

Su quali elementi concentrare l’attenzione e l’innovazione ? Alcuni riguardano la realtà regionale, altri invece non possono che essere affrontati e risolti a livello nazionale.  Su tutto un imperativo urgente: nel rispetto della sicurezza, ripristinare la vita, i tempi, le relazioni all’interno delle strutture. Il Covid-19 non può diventare il termine di paragone di un rinnovato sistema integrato di cure per gli anziani.

 

 

I nodi da affrontare urgentemente

A livello regionale

  1. Quale sistema di governance del settore socio-sanitario? Tra il 2005 e il 2015 in E-R è stata costruita, a partire dai servizi integrati socio-sanitari per anziani e disabili, un’esperienza significativa di gestione corresponsabile tra Regione e Comuni, centrata sulla dimensione del distretto. Il rapporto tra amministrazioni regionali e le realtà territoriali è stato ovunque un punto critico dell’emergenza (Gori e Trabucchi, 2020). Anche in E-R. Occorre ridefinire questo nodo nel nuovo contesto istituzionale e sociale.
  2. Confermare e qualificare, nel nuovo contesto, la scelta della qualificazione e responsabilizzazione dei soggetti gestori, estendendo la responsabilità gestionale unitaria dei soggetti gestori a tutto il percorso assistenziale, anche quello medico, garantendo però condizioni contrattuali e retributive per tutti i profili professionali che consentano la permanenza degli operatori nelle CRA. Il lavoro interinale e i contratti libero professionali non possono costituire la modalità ordinaria di gestione delle CRA. In questo quadro è opportuno anche superare progressivamente le Associazioni temporanee di impresa (ATI) come possibile forma di gestione dei servizi socio-sanitari accreditati per i problemi emersi in questi anni (amplificati dall’emergenza conseguente alla pandemia): individuazione non chiara delle responsabilità e conseguente gestione non sempre efficiente e rapida.
  3. Utilizzare le procedure già previste per espellere dal sistema coloro che hanno dimostrato negli anni, non solo nel 2020, una incapacità gestionale, a prescindere dalla natura del soggetto gestore.
  4. Qualificare tutto il sistema ed in particolare:
    o  formazione e aggiornamento: con l’accreditamento erano stati ipotizzati percorsi e strumenti non attivati. Il progressivo definanziamento regionale dei corsi OSS ha portato alla carenza di operatori. Occorre valutare risultati e fallimenti di quanto previsto nel 2009 e garantire una maggiore qualificazione (non certo l’abbassamento del livello) di tutti gli operatori e l’immissione nel mercato del lavoro di un numero adeguato di OSS e infermieri. All’interno di questo quadro va anche rivisto il tema della adeguata formazione ed aggiornamento dei responsabili delle CRA, anche arricchendo e rivedendo il profilo;
    o le forme di erogazione dell’assistenza medica (alle dipendenze dei soggetti gestori o dell’AUSL, al fine di garantire la totale integrazione con la gestione complessiva della CRA e con la rete dei servizi sanitari) e il potenziamento e qualificazione dell’assistenza infermieristica e riabilitativa8;
    o le modalità di integrazione tra CRA e sistema dei servizi territoriali ed ospedalieri (tutti!) realizzando in tempi brevi un sistema unitario (o almeno la comunicazione e la interoperabilità tra sistemi) di trasferimento delle informazioni e di interventi di medicina a distanza;
    o le forme di gestione delle CRA, superando le gestioni di singole strutture di piccole dimensioni e prospettando per le gestioni pubbliche (ASP) nuove forme e aggregazioni che consentano di superare attuali vincoli normativi, contrattuali e fiscali da un lato e di addivenire a economie di scala nei servizi generali e di supporto, non certo in quelli assistenziali e di cura;o le strutture, attraverso programma un straordinario di investimenti (richiamato successivamente per il livello nazionale) che garantisca maggiore comfort e sostenibilità ambientale delle CRA ottimizzando consumi energetici e ambientali;
    o il ruolo delle CRA, superando in un tempo definito tutte le situazioni miste e spurie multiutenza che, con scelte locali, hanno trasformato parte di alcune CRA in contenitori (depositi?) assistenziali multiscopo per altri tipi di bisogni e di utenze, creando situazioni spesso esplosive e comunque non più sostenibili dopo l’esperienza del Covid. “Il ruolo delle residenze per anziani: è necessario definirlo in modo più preciso” (Gori e Trabucchi, 2020);
    o il superamento dell’isolamento tecnico professionale, psicologico e organizzativo dei professionisti che operano nelle CRA, assicurando stabili strumenti ed occasioni di aggiornamento, scambio e confronto sulla base delle evidenze scientifiche e assistenziali.

 

A livello nazionale

  1. Ridefinizione del profilo dell’OSS9, con attenzione ad una progressiva omogeneità a livello di UE, che garantisca qualificazione e diversificazione in base ai contesti operativi, una formazione specifica per coloro che operano nei servizi sanitari e socio-sanitari per anziani e disabili ed una maggiore omogeneità della qualità della formazione. Rivedendo anche le forme gestionali degli attuali interventi formativi: si scontano ancora troppe diversità nel risultato dei percorsi formativi. Non è tollerabile che le reali competenze siano variabili in relazione al luogo di acquisizione del titolo;
  2. Utilizzo strategico delle risorse straordinarie (MES o non MES) che si renderanno disponibili. Occorre evitare la distribuzione di prebende a singole categorie professionali, promuovendo un programma straordinario di investimenti strutturali per adeguare e qualificare10le residenze esistenti , e realizzarne di nuove secondo modelli costruttivi e realizzativi innovativi, alcuni dei quali sperimentati positivamente in E-R nel post-terremoto. In questo quadro è opportuno che questo programma di investimenti non riguardi solo le CRA/RSA ma si allarghi a soluzioni abitative innovative capaci di coniugare comfort abitativo e cure, anche favorendo nuove forme di cohousing;
  3. Il problema delle cure post acute”. Il tema è stato ampiamente discusso per molti anni: si sono susseguite proposte estemporanee (ospedali di comunità, istituti di riabilitazione, unità intra ed extra ospedaliere di post acuzie, etc) senza alcun serio impegno a misurare i risultati ottenuti (Gori e Trabucchi, 2020). Anche in E-R esistono sovrapposizioni, differenze territoriali e diseguaglianze (percorsi gratuiti vs percorsi con contribuzione) che certamente impediscono di parlare di un sistema regionale compiuto ed omogeneamente diffuso;
  4. Definizione condivisa del ruolo e della identità (intensità e qualità delle cure) delle residenze per anziani (Gori e Trabucchi, 2020), all’interno di un più ampio sistema integrato di servizi per anziani;
  5. Definizione di un sistema trasparente ed adeguato di finanziamento per tutta la rete dei servizi per anziani che persegua alcuni obiettivi strategici: garanzia continuità nel tempo, valorizzazione ed adeguata retribuzione (condizione indispensabile per rapporti di lavoro stabili) di tutte le professioni del lavoro di cura, equità nella contribuzione dei cittadini, qualificazione e responsabilizzazione dei soggetti gestori, verifica della qualità effettivamente garantita;
  6. Trasformazione degli attuali strumenti di sostegno monetario per i non autosufficienti (indennità accompagnamento, fondo nazionale) in un sistema unico proporzionato alle necessità assistenziali dei soggetti ed alle capacità economiche/finanziarie dei nuclei.

 

 

Una nuova politica per la terza e quarta eta’: non solo sanita’ e integrazione socio-sanitaria

Un impegno straordinario per la costruzione di un sistema di servizi per anziani, che dovrà prevedere al proprio interno anche un’offerta residenziale adeguata, non unica, non prevalente ma integrata11, non è però sufficiente. Occorre una prospettiva più ampia: la qualificazione di tutta l’assistenza sanitaria territoriale e il riequilibrio con l’assistenza ospedaliera, inventando nuove modalità erogative e sviluppando al massimo l’uso delle tecnologie e degli strumenti di comunicazione.

 

Ma anche questo non sarà ancora sufficiente. Vi è l’esigenza forte di una nuova progettualità “comunitaria”, declinata diversamente nei diversi contesti e territori, che investa tutte le dimensioni della vita collettiva. Pochi giorni prima che esplodesse anche in Emilia-Romagna l’epidemia nelle CRA, il Cardinale Zuppi, Arcivescovo di Bologna, ha proposto riflessioni sul futuro che ci attende, con uno sguardo aperto alle molte dimensioni del pianeta anziani.

 

Una volta finita la pandemia dobbiamo capire e scegliere di cambiare quello che rende gli anziani ancora più vulnerabili, le burocrazie, gli sprechi, le inedie che impediscono di trovare risposte intelligenti, sostenibili e che abbiano al centro la persona. Quello che voi chiamate ‘invecchiamento attivo’ riguarda quell’età in più che ci è regalata dal benessere, che non è più la terza età tradizionale e che richiede uno sforzo di comprensione da parte di tutti. L’anziano non è un oggetto, alla fine male sopportato, ma un soggetto indispensabile”12.

 

La tragedia e la resistenza vissuta nelle CRA deve stimolare da subito i decisori politici a tutti i livelli ad un profondo ripensamento e rilancio di politiche abitative, urbanistiche, dei trasporti, commerciali, culturali, sociali e sanitarie che assicurino alla popolazione anziana di oggi e di domani condizioni di vita (e all’interno della vita anche di “cura”) rispettose della loro dignità, dei loro affetti, delle volontà e del loro empowerment e delle loro scelte. L’impegno silenzioso e solidale di moltissime persone durante il lockdown merita un grande progetto di innovazione sociale, condiviso dalla stragrande maggioranza delle forze sociali e politiche, che si impegnino a realizzarlo qualunque posizione occuperanno in futuro, maggioranza o opposizione. Renderebbe migliore la qualità della vita e della convivenza dell’intera comunità nazionale.

 

Ne sarà capace il sistema paese Italia?

 

Note

  1. Casa Residenza per anziani non autosufficienti (CRA) è l’acronimo usato in Emilia-Romagna per definire le strutture residenziali per anziani non autosufficienti altrove chiamate RSA. Sono realtà diverse della Case di riposo, dalle Case albergo, dalle Comunità alloggio e dalle Case famiglia.
  2. Regione Emilia-Romagna- Servizio Assistenza territoriale, “Diffusione del contagio COVID-19 nelle strutture residenziali per anziani e disabili”, report settimanali. I dati riportati nei reports della Regione si riferiscono esclusivamente a persone positive al test. In poche strutture (circa 20), nelle quali lo spazio dedicato alla CRA non è separabile da quello dedicato ad altra tipologia tipo casa di riposo, sono stati considerati nell’insieme della struttura sia gli anziani contagiati, deceduti sia la capacità ricettiva totale.
  3. Sanitarizzazione progressiva e funzione surrogatoria del sistema sanitario non riconosciuta adeguatamente a livello finanziario, aumento delle condizioni di fragilità degli ospiti, riduzione complessiva della qualità dell’assistenza, trend riduzione costi e finanziamento, precarizzazione del personale e applicazione di contratti meno onerosi e meno tutelanti.
  4. Nell’esperienza dell’ E-R l’accreditamento dei servizi socio-sanitari è stato non solo uno strumento di regolazione dei rapporti contrattuali tra P.A. e soggetti fornitori di servizi, ma anche una leva per realizzare un processo di progressiva qualificazione dei servizi nella prospettiva di un “sistema regionale” che garantisse un qualificato governo pubblico, equità di trattamento, qualità, professionalizzazione, personalizzazione, riconoscimento e valorizzazione del lavoro di cura.
  5. Nella elaborazione dei dati è stata operata la seguente scelta metodologica: sono state individuate separatamente le CRA con alcuni limitati casi di contagio ma senza decessi (24 CRA) e quelle con uno due massimo casi contagio ed un decesso (23 CRA). Nella tabella 2 sono ricomprese tra le CRA con buona gestione insieme a quelle che non hanno registrato anziani contagiati.
  6. Marcello Radighieri, ”Covid in via Saliceto: morirono 50 anziani. Ora parte l’ispezione”, La Repubblica, 18/7/2020 . Nell’articolo vengono riportate queste affermazioni di membri del Comitato parenti: “. operatori costretti a lavorare senza dispositivi di protezione, tamponi giunti in ritardo o fatti col contagocce, divieto di utilizzare le mascherine per non allarmare gli ospiti, ricoveri ospedalieri negati, dimissioni protette dagli ospedali. Dossier che non sono esaustivi, ma che rappresentano soltanto una parte del materiale in nostro possesso”.
  7. Esempi di narrazioni prevalenti infondate alla luce dei dati qui presentati: “occorre ridurre l’autonomia dei soggetti gestori dimostratisi non all’altezza”, “l’unica garanzia può essere assicurata con la presenza di più personale sanitario e dipendente dall’AUSL”, “occorre rendere strutturali le deroghe sulla qualificazione minima degli operatori”, etc
  8. Si tratta di esigenze emerse già molti anni fa, per le quali un lavoro tecnico comune tra gestori, committenza pubblica e Regione aveva prodotto già nel 2014 proposte specifiche. Non è il COvid-19 che richiede queste innovazioni, ma la realtà delle CRA mutata da molti anni. E sarebbe improprio proporle come “innovazioni” per rispondere alla pandemia.
  9. La figura dell’OSS è la reale architrave dei servizi socio-sanitari per anziani, in costante rapporto con gli anziani canale afferente una continua osservazione e braccio efferente delle molteplici azioni quotidiane di assistenza.
  10. Obiettivi strategici del piano di investimenti: aumento del comfort alberghiero (aumento significativo percentuale camere singole e totale superamento delle camere a più di due letti), dimensione delle singole strutture contenuta, una reale articolazione per nuclei separabili ed una disposizione degli spazi atta a garantire un ambiente il più possibile domestico e familiare, dotato di confort, privacy e rispetto della dignità di ogni ospite, presente e futuro, ecostenibilità delle strutture stesse, mediante interventi per contenimento energetico, autoproduzione di energia e sistemi di autogenerazione per le situazioni di emergenza, e gestione intelligente del microclima nelle zone esposte a ondate di calore.
  11. La contrapposizione tra residenza e domicilio rischia la sterilità. Giuseppe Liotta, Leonardo Palombi, Maria Cristina Moruzzi, “Ora basta RSA, si punti decisamente sull’assistenza domiciliare”, QS, 30 aprile 2020. Esiste un bisogno di qualificare ed in certe zone di Italia ampliare le residenze, e ovunque la necessità di ampliare e sviluppare tutte le forme di sostegno al domicilio, creando condizioni abitative e di convivenza che consentano il mantenimento a domicilio e la sostenibilità economica dei servizi di assistenza e di supporto. Senza dimenticarsi della diffusa realtà, in parte emersa e in parte underground, delle famiglie che si rivolgono ad assistenti familiari. Esiste la necessità di un sistema di servizi per anziani diffuso ed integrato al proprio interno ed integrato con il sistema sanitario.
  12. Bolognatoday, “Il Cardinale Zuppi scrive a Cna”, 3 aprile 2020: “E poi non paghiamo il fatto che troppo poco negli anni passati abbiamo detto ‘restate a casa’ cercando e creando soluzioni che permettessero una permanenza protetta nei luoghi abituali degli anziani, sostenendoli domiciliarmente e favorendo le co-housing?”.

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